Inschrijven

Geachte heer/mevrouw,

Dank u voor uw interesse in onze praktijk.

U kunt onderstaand formulier invullen en naar ons verzenden. Zodra wij uw inschrijving hebben verwerkt krijgt u van ons een email ter bevestiging.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.