Inschrijven

Geachte heer/mevrouw,

Dank u voor uw interesse in onze praktijk.

In verband met de Covid-19 pandemie is de praktijk een periode gesloten geweest. Hierdoor zijn veel behandelingen uitgesteld en deze uitgestelde behandelingen willen we graag zo spoedig mogelijk inhalen.

Kennismakingsafspraken voor nieuwe patiënten kunnen we daarom pas inplannen vanaf november. Indien U het geen probleem vindt om uw eerste bezoek zolang uit te stellen kunt U zich inschrijven en daarvoor alvast een afspraak maken.

Wanneer u het formulier heeft verstuurd zullen wij uw inschrijving verwerken. U zult zo spoedig mogelijk een bevestigingsmail van ons ontvangen waarna wij een eerste afspraak voor u kunnen maken om kennis te maken, uw tandheelkundige geschiedenis te bespreken, uw medische geschiedenis te bespreken, indien nodig röntgenfoto’s te maken, uw tandheelkundige wensen te bespreken en natuurlijk om de controle uit te voeren.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.