Inschrijven

Geachte heer/mevrouw,

Dank u voor uw interesse in onze praktijk. Op dit moment zijn wij helaas niet in de mogelijkheid om nieuwe patiënten aan te nemen.

Mocht u graag op onze wachtlijst komen te staan dan kunt u onderstaand formulier invullen en naar ons verzenden. Zodra wij uw gegevens hebben ontvangen krijgt u van ons een email ter bevestiging van de plaatsing op onze wachtlijst.

  • Persoonsgegevens

  • (Aub. vermelden bij kinderen)
  • Adresgegevens

  • Verzekeringsgegevens

  • Indien u de eerste keer de praktijk bezoekt, neemt u dan altijd uw verzekeringspasje mee.
  • Persoonsgegevens die u verstrekt gebruiken wij uitsluitend om u zo goed mogelijk van dienst te zijn. Zie hiervoor ook ons Privacystatement. Door op verzenden te drukken gaat u hiermee akkoord.

  • Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.